악취 시험 의뢰서
1. 의뢰자 정보	(사업자번호 오기시 접수가 불가능합니다)
기관명*				사업자번호*								의뢰일
기관주소*
담당자*				전화번호								휴대폰*
담당자 Email				회계 Email			(세금계산서 발행용)					FAX
2. 시료 정보
시설명*							소재지				(신청인 주소와 다를시 작성)
대상시설 유형*		□ 배출구 (높이: ) □ 부지경계 □ 기 타 ( )
의뢰 목적		□ 자체관리용 □ 법적제출용 □ 연구용 □ 기타 (중복선택가능) ※ 의뢰자가 지참하여 제출한 시료는 자체관리용으로만 사용가능하며, 분석전문기관에서 채취한 시료만 법적제출용 등으로 사용할 수 있습니다.
시료채취 희망일		(본 센터의 일정에 따라 변경될 수 있습니다)
3. 시험 항목
시 험 항 목														시료수
복합악취		□ 복합악취													개
지정악취물질		□ 22개 지정악취물질 (전체항목 임)													개
(개별성분 의뢰 시 체크)		시 험 항 목					시료수			시 험 항 목				시료수
		□ 암모니아							개	□ 트라이메틸아민					개
		□ 황화수소							개	□ 메틸메르캅탄					개
		□ 다이메틸설파이드							개	□ 다이메틸다이설파이드					개
		□ 아세트알데하이드							개	□ 프로피온알데하이드					개
		□ 뷰틸알데하이드							개	□ n-발레르알데하이드					개
		□ i-발레르알데하이드							개	□ 스타이렌					개
		□ 톨루엔							개	□ 자일렌					개
		□ 메틸에틸케톤							개	□ 메틸아이소뷰틸케톤					개
		□ 뷰틸아세테이트							개	□ 프로피온산					개
		□ n-뷰틸산							개	□ n-발레르산					개
		□ i-발레르산							개	□ i-뷰틸알코올					개
		□ 지정악취 외 성분 ( )													개
4. 기타사항
요청 및 협의사항		(필요시 작성)
시료매체 처리		□ 반환(착불) □ 폐기						(의뢰 당사자가 시료를 채취하여 분석의뢰 시 해당)
성적서 양식*		□ 성적서 (결과만 제공)				※ 아래 보고양식의 경우 별도의 추가 비용이 발생합니다. □ Raw data 포함 성적서 (기기분석조건 및 정도관리, 크로마토그램)
구비서류*		※사업자등록증 사본1부 (최초 의뢰시)
귀 원에 위와 같은 내용의 시험을 의뢰합니다.
한국환경조사평가원					상기 내용의 개인정보 수집․ 이용에 동의합니다.
					년 월 일
					의뢰 담당자 : (서명 또는 인)

QP-12-01 (rev.00-241202)

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